Governo sanciona lei que obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos fora do rol da ANS

Nesta quinta-feira (22), foi publicada no “Diário Oficial da União (DOU)”, a sanção da Lei que obriga Planos de Saúde a cobrirem tratamentos, exames e demais procedimentos terapêuticos, mesmo que não estejam na lista da ANS.

Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), havia consolidado uma nova interpretação sobre o “rol taxativo” da lei que rege os planos de saúde (Lei 9.656, de 1998), estabelecendo que os planos só estariam obrigados a financiar tratamentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Em agosto de 2022, em reação ao STJ, o Plenário do Senado aprovou o projeto de lei que derruba o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde (PL 2.033/2022). De acordo com o texto, os beneficiários dos planos de saúde podem exigir que sejam custeados serviços médicos que não constem da lista mantida pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS).

O projeto de lei proposto em resposta à decisão do STJ, determina que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Reps) seria apenas uma “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde, colocando fim ao rol taxativo da ANS.

Nesse sentido, o tratamento, terapia, cirurgia ou exame que não conste na lista da ANS, deve ser aceito se atender a um dos seguintes critérios: ser cientificamente comprovado; ter autorização da Anvisa; ser recomendado pelo Conselho Nacional de Integração de Tecnologias para Harmonização dos Sistemas de Saúde (Conitec); e ser recomendado pelo menos por uma agência de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional.

O Projeto de lei 2033/2022 afirma que as necessidades de tratamento fora da lista são excepcionais e que a minuta prevê critérios que os planos de saúde podem utilizar, para aprovar ou negar tratamentos.

As principais diferenças entre o rol taxativo e exemplificativo para os beneficiários das operadoras de saúde são:

1. Com o novo entendimento, o rol da ANS deve ser exemplificativo, ou seja, amplo, permitindo a entrada de novos tratamentos ou aqueles que não estão discriminados em contrato, sendo de caráter meramente exemplificativo.
2. Enquanto o rol taxativo da ANS, seria restrito, sem possibilidade de mudança até nova atualização, onde a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a pagar por tratamento que não conste da lista da ANS.

Em razão da sanção do Projeto de Lei 2033 pelo presidente da República, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), publicou uma nota reiterando sua preocupação com a segurança dos usuários da saúde suplementar:

“A cobertura de procedimentos e eventos em saúde que não tiverem passado pela ampla e criteriosa análise da reguladora constitui risco aos pacientes, pois deixa de levar em consideração diversos critérios avaliados durante o processo de incorporação de tecnologias em saúde, tais como: segurança, eficácia, acurácia, efetividade, custo-efetividade e impacto orçamentário, além da disponibilidade de rede prestadora e da aprovação pelos conselhos profissionais quanto ao seu uso.

Importante ressaltar que o processo de revisão do Rol não será alterado. A Agência continuará recebendo e analisando propostas de inclusão via FormRol de forma contínua, com as incorporações podendo acontecer a qualquer momento, e com ampla participação social”.

Nessas questões, o TMM Advogados está à disposição para tirar dúvidas e prestar serviços relacionados.